Efeito do exercício resistido intradialítico em pacientes renais crônicos em hemodiálise

A doença renal crônica (DRC) é uma doença que limita a capacidade funcional, trazendo complicações cardiovasculares, alterações endócrino-metabólicas, osteomioarticulares e outras, que comprometem a qualidade de vida (QV).1 Quando estes pacientes são submetidos a exercício físico, observam-se melhorias em muitas funções, como a pressão arterial, função cardíaca (em especial a função ventricular nos pacientes sob tratamento hemodialítico), melhoria da força muscular, da capacidade respiratória, redução da atrofia muscular e com excelentes resultados em relação à QV.2

De modo inverso, a ausência de exercício, mesmo na população saudável, mas sedentária, leva a alterações na sua QV e significativa elevação da mortalidade precoce,3 tendo sido apontada como um dos principais fatores que afetam negativamente a saúde e a QV,4 favorecendo o aparecimento de doenças crônico-degenerativas, como diabetes, cardiopatias e hipertensão arterial, que levam a aumento na morbimortalidade.5

O Exercício resistido (ER) é importante no tratamento não farmacológico do Diabetes Mellitus (DM), juntamente com dieta adequada e medicações, quando necessários. Embora o tratamento do DM seja principalmente baseado na terapia com fármacos hipoglicemiantes e dieta, um programa de atividade física regular é de importância complementar visando obter estabilidade metabólica, evitando ou minimizando muitas das complicações frequentes.6-9

Segundo estudos sistematizados, pacientes que praticavam ER mostraram melhorias na aptidão física e psicológicas, melhorando a QV nos pacientes com DRC e que se exercitam enquanto faziam hemodiálise, apresentando melhoria no seu quadro urêmico.9-11 Resultados dos estudos mostram que o exercício realizado por seis meses, durante a diálise, aumentaram em 20% a remoção de uréia.11-13

O ER intradialítico de intensidade leve a moderada ajuda na eficiência do tratamento e contribui na recuperação do DRC, pois aumenta a capacidade funcional, força, hipertrofia e potência muscular.14,15 É conhecido que o ER melhora a saúde geral e a aptidão física, sendo indicado para que todos os adultos realizassem pelo menos dois dias de exercício por semana, visando proporcionar uma redução do risco para doenças degenerativas e cardiovasculares.16

No DM, o ER ao iniciar a contração muscular provoca a mobilização das reservas de glicogênio para atender às novas necessidades energéticas, aumentando a captação de glicose circulante, o que implica na melhoria do transporte de glicose, resultando em redução da hiperglicemia. Quando realizado com regularidade, o exercício também induz a aumentos da sensibilidade dos receptores de insulina e o número de transportadores de glicose insulino-dependente (GLUT4), com maior captação de glicose e eficiência na seleção e no uso das fontes energéticas ao ativar enzimas mitocondriais.17-20

Ainda não foi relatada a avaliação nos pacientes com DRC e DM, sendo assim, o nosso foco principal, já que o DM é uma das principais causas da DRC, necessitando de tratamento substitutivo da função renal.

Por estas razões, passa a ser de importância avaliar a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos submetidos à hemodiálise, portadores de DM, haja vista os crescentes casos de doença renal crônica associada ao DM. O objetivo desta pesquisa foi estudar o papel do exercício resistido no tratamento e na qualidade de vida em pacientes submetidos à hemodiálise crônica (HD).


MÉTODOS

Protocolo do estudo

Foram avaliados 60 pacientes voluntários, adultos, do Instituto de Nefrologia de Taubaté-SP. Todos os procedimentos foram submetidos à aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sob o número 580/09. Somente participaram deste estudo pacientes que aceitaram ser voluntários e assinaram o termo de consentimento esclarecido.

Os pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: Portadores de DRC e DM2, em diálise, com o tempo de diálise de mais de seis meses e idade entre 40 a 75 anos, para ambos os gêneros. Critérios de exclusão foram adotados para homogeneizar as amostras, sendo excluídos indivíduos com as seguintes características: amputação de membros, insuficiência cardíaca congestiva, claudicação intermitente, angina, sequela de acidente vascular encefálico (AVE), neuropatias periféricas, pessoas com cifose e pacientes que já realizavam exercício resistido.

Para observar o efeito do exercício resistido, os pacientes foram distribuídos da seguinte forma:

Grupo 1: Pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e Doença Renal Crônica (DRC) em diálise. Esse grupo foi submetido a um protocolo de exercício resistido (ER) durante 8 semanas (DM + DRC + ER, n = 15)

Grupo 2: Pacientes com DM2 e DRC em diálise. Esse grupo NÃO foi submetido ao exercício resistido, mantendo-se, portanto, sedentários (DM2 + DRC + S, n = 15);

Grupo 3: Pacientes não portadores de DM2, mas com DRC de outras etiologias, em diálise. Esse grupo também foi submetido ao protocolo de oito semanas de exercício resistido (DRC + ER, n = 15);

Grupo 4: Pacientes não portadores de DM2, mas com DRC de outras etiologias, em diálise. Esse grupo NÃO foi submetido a exercício resistido (sedentários) (DRC + S, n = 15).

No início e ao final do protocolo foram analisadas as variáveis: creatinina, uréia, potássio, glicemia de jejum, bem como a eficiência da diálise pelo índice de Kt/v, análise de força muscular do quadríceps com o teste de força manual e QV por meio do questionário "Medical Outcomes Study 36 (SF36)" , validado para nossa população.21

Após as avaliações iniciais, os indivíduos foram submetidos a oito semanas de treinamento físico resistido monitorado, destinado e adaptado à realidade física de cada paciente. Os exercícios foram realizados nas dependências do Instituto de Nefrologia de Taubaté (INEFRO).

A intervenção realizada foi um programa de treinamento resistido durante as sessões de hemodiálise, três vezes por semana por um período de oito semanas. O programa de ER foi composto por uma fase de alongamentos passivos de membros inferiores, exercícios resistidos nos grandes grupos musculares e a fase de resfriamento. A série de ER foi composta por oito exercícios, sendo três séries de 12 repetições trabalhando a musculatura do quadríceps, isquiotibiais, adutores e abdutores dos membros inferiores, abdômen, bíceps braquial e ombro. A carga estipulada foi de acordo com o resultado do teste de força manual e a evolução foi por meio do método de progressão linear, aumentando 10% da carga a cada seis sessões de exercício.

As dosagens de glicemia pré e pós-sessão de exercício físico foram efetuadas por punção no dedo indicador. Os pacientes diabéticos que antes da sessão de exercícios estivessem em estado de hiperglicemia de maior ou igual a 250 mg/dl confirmados pelo teste, seriam submetidos apenas à atividade de relaxamento. Os valores de creatinina, uréia, potássio, glicemia e Kt/v foram analisados por exames no laboratório de análises clinicas do próprio INEFRO.

Análise estatística

Os resultados estão expressos como média ± desvio padrão. Para comparação entre grupos com relação à diferença entre os tempos pré e pós, das variáveis clínicas e domínios do SF36, foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA). Quando as assertivas do modelo ANOVA não foram satisfatórias, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Foi utilizado um nível de significância de 5% (p < 0,05).


RESULTADOS

Foram comparados os resultados dos pacientes com DRC com relação às variáveis, analisando as diferenças entre a fase pré e pós-treinamento, comparando as diferenças entre os grupos.

Dos 60 pacientes estudados, 46 (76,7%) eram homens, com média de idade de 57,8 ± 8,0 anos e 14 mulheres (23,3%) com a média de idade de 57,8 anos. A renda familiar era inferior a dois salários mínimos para 90% dos pacientes. O tempo de escolaridade foi menor do que oito anos, o que corresponde ao ensino fundamental em 46,70% dos participantes. Observamos que 98% dos indivíduos eram aposentados por invalidez. O tempo de manutenção em terapia dialítica variou entre mais de seis meses a cinco anos. Como comorbidade principal, observamos que 30 pacientes (50%) apresentavam DM2.

Conforme esperado e apresentado na Tabela 1, 2 e 3 observamos elevação discreta, mas significante, da creatinina nos grupos submetidos ao ER, sugerindo, apesar de não medida diretamente, que esta atividade física foi eficiente para incrementar a massa muscular. Também cita o histórico de tabagismo dos pacientes. Na Tabela 4, observamos discretas reduções na uréia quando medida na pré-diálise antes e depois do protocolo de ER. O mesmo foi observado quando avaliada a uréia pós-diálise (Tabela 5).

Na Tabela 6, observamos reduções na glicemia quando medida na pré-diálise antes e depois do protocolo de ER quando comparado aos grupos sedentários.

Na Tabela 7, observamos melhora na força muscular depois do protocolo de ER.

Na Tabela 8, observamos melhoras significativas nas variáveis de qualidade de vida.

DISCUSSÃO

As oito semanas de ER durante a HD, apesar de diferenças discretas, foram significantes nos parâmetros bioquímicos. Entretanto, elas não apresentaram impacto de importância clínica ou mesmo no tratamento dialítico. Ocorreu a esperada elevação da creatinina com o ER, interpretada como aumento da massa muscular, que não foi diretamente medida. A glicemia diminuiu principalmente nos pacientes com DM, mas não foi suficiente para modificar o tratamento medicamentoso, pois os mesmos já não estavam sendo submetidos a tratamento insulínico. Discretas (porém significantes) reduções na uréia e K foram observadas, mas também sem impacto biológico.

Escolhemos o protocolo de oito semanas por se tratar de pacientes com doença renal crônico que fazem hemodiálise e que também são portadores de diabetes melitus tipo 2. Sabemos que são pacientes com um grau alto de limitações, mas com um protocolo maior poderíamos perder pacientes.

Os resultados deste programa de ER mostraram resultados diferentes de outro trabalho, que avaliou 16 pacientes, submetidos à 1 hora de exercício por dia durante 12 semanas, observando melhora significante na rigidez arterial em 11 pacientes que estavam em tratamento na HD crônica. Este efeito foi transitório (ou seja, valores de rigidez arterial voltaram aos níveis basais após 1 mês destreinamento), sendo que foi interpretado como melhor equilíbrio de oferta/demanda do miocárdio com melhoria no estresse mecânico das grandes artérias.22,23

Outro estudo usando o treinamento intradialítico, utilizando nos participantes um treinando no ciclo ergômetros nas primeiras duas horas de cada sessão de diálise, três vezes por semana durante seis meses, mostrou melhora na função física, na pressão arterial e na redução da glicemia, o que demonstra a eficiência de um programa de exercício intradialítico contínuo com mais de 6 meses na melhora do paciente em diálise.24

Em outro estudo em pacientes submetidos a 12 semanas de treinamento intradialítico foram observadas melhorias estatisticamente significativas da força muscular do quadríceps e do bíceps, melhorando a função física e a vitalidade e os domínios de qualidade de vida.25 Nestas pesquisas foram utilizados protocolo com duração mais prolongada, o que talvez explicaria algumas diferenças observadas, quando comparadas ao presente protocolo.

Embora seja amplamente aceito que o exercício seja benéfico em pacientes com DRC, melhorando o funcionamento físico de uma maneira geral, incluindo consumo máximo de oxigênio, força muscular, melhoria do estado nutricional, hematológico, citocinas inflamatórias e QV, não está claro se os efeitos benéficos do exercício estão limitados a um grupo de pacientes em diálise não associado ao DM. Portanto, os efeitos dos programas de exercícios individualizados para pacientes idosos ou pacientes com comorbidades precisam ser avaliados.26,27

Leehey27 estudou durante 24 semanas o efeito do exercício sobre o tratamento médico em pacientes com DM2, obesidade (índice de massa corporal, IMC > 30 kg/m²) e DRC. Estes pacientes foram submetidos ao exercício três vezes por semana. O treinamento físico resultou em um aumento na capacidade física e funcional do paciente, acompanhada por uma diminuição ligeira, mas insignificante, na pressão arterial sistólica em repouso e aumento na força muscular avaliada pela resistência estática e dinâmica. O exercício não alterou a taxa de filtração glomerular.28

O nosso trabalho utilizou o ER intradialítico, o que facilitou a aderência do paciente ao tratamento, além de ter um controle deste paciente por estar sendo assessorado por vários profissionais da saúde como médicos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. O efeito de um programa de ER também seria eficaz na aceitação e no bem-estar do paciente ao tratamento, pois a hemodiálise limita entre outros aspectos, a sua vida social, convívio familiar e, com bastante frequência, desenvolve um estado depreciativo de sua pessoa acompanhado de depressão. Foi nítida a observação de que o exercício induziu uma melhoria geral, psicológica, incluindo a "vontade de viver", trazendo expectativas positivas no que diz retorno à produtividade. Estas observações subjetivas foram confirmadas na aplicação do SF36.

Por outro lado, tem sido sugerido que ER de alta intensidade demandaria consumo de proteínas contráteis e cálcio, e, por isso, não seria recomendado este tipo de exercício, pois potencialmente poderia comprometer sua recuperação. Como a taxa metabólica basal é aumentada nesta situação, eles devem utilizar uma maior reserva funcional. Este efeito pode levar o paciente a quadros de anemia, sangramento, aumento da pressão arterial, câimbras, excitação do sistema nervoso autônomo e osteodistrofia.29,30

Entretanto, observamos uma substancial melhoria na QV, em todos os parâmetros avaliados, como capacidade funcional, aspecto físico, percepção de dor, saúde geral, vitalidade, função social, estado emocional e saúde mental. Estes resultados indicaram que o programa de ER durante a HD foi confiável para comprovar a melhora da qualidade de vida.

O programa de ER foi de baixa intensidade, com cargas baixas, com 40% da resistência máxima (RM), o que facilita a realização do mesmo. Por exemplo, o paciente A.G., masculino de 51 anos, que participou do nosso programa, iniciou o treinamento utilizando um tornozeleira de 500 g em cada perna, o que é uma carga reduzida para indivíduos saudáveis do sexo masculino de 50 anos. Ele foi progressivamente ganhando condicionamento e força muscular com o exercício e conseguiu chegar a 2 kg (4 vezes maior!) ao final das oito semanas, fato que surpreendeu o paciente, elevando sua autoestima. O paciente J.A., masculino de 58 anos, conseguiu voltar à realização de atividades de vida diária que se julgava não ser mais capaz, como tocar o seu instrumento musical e a participar do encontro semanal com amigos no final de semana, eventos que haviam sido suprimidos depois que iniciou a HD.

Chama a atenção que, apesar deste protocolo não ter demonstrado melhoria nos parâmetros bioquímicos, um programa de ER por apenas oito semanas já foi suficiente para induzir uma significativa melhoria na QV, indicando a sensibilidade do exercício que pela sua simplicidade e aderência, torna-o factível em qualquer ambiente onde se realizam sessões de diálise.


CONCLUSÃO

Esta avaliação sugere que o ER de baixa intensidade, três vezes na semana, com 40% da força máxima, é uma terapia adjuvante que deve complementar o tratamento médico-dietético na DRC terminal. O programa de ER intradialítico mostrou-se de fácil aplicação, pelos diferentes profissionais especialista em exercício que atuam na Sala de Hemodiálise, cujo impacto na QV é muito maior do que esperado pela carga exigida, tempo de avaliação e simplicidade do mesmo.

Sugerimos, assim, que sejam desenvolvidos programas, simples e viáveis, para os pacientes com DRC incluindo aqueles portadores de DM.


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Por:

Ronaldo Ribeiro; Gustavo L. Coutinho; Anderson Iuras; Ana Maria Barbosa; José Adilson Camargo de Souza; Denise Pará Diniz; Nestor Schor
DOI: 10.5935/0101-2800.20130003

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