Fatores de risco para problemas de desenvolvimento infantil

INTRODUÇÃO

Os três primeiros anos de vida da criança têm sido priorizados por ser uma etapa do desenvolvimento caracterizada por aquisições importantes e pela plasticidade cerebral⁽¹⁾. Nessa fase, ocorrem grandes avanços nas áreas motora, cognitiva e social⁽²⁾, assim como a aquisição e domínio da linguagem⁽³⁾, que são essenciais para o desenvolvimento global e a aprendizagem da criança.

Nos Programas de Saúde da Família inseridos na comunidade, verifica-se uma busca pela qualidade de vida, no sentido de uma boa adaptação durante o processo de desenvolvimento. Nesse sentido, o enfoque de risco tem sido utilizado como uma forma de reconhecer e acompanhar precocemente alguns grupos mais vulneráveis a morbidades. Essa ação é importante para que se ofereça atendimento de acordo com o nível de risco que a pessoa apresenta, considerando risco como "a maior possibilidade que um indivíduo ou grupo de pessoas tem de sofrer no futuro um dano em sua saúde"⁽⁴⁾.

A identificação eficaz de crianças em risco, usando uma abordagem compreensiva, começa com um exame dos fatores de risco que contribuem para as desordens da criança, tornando-a vulnerável ao enfrentamento das tarefas evolutivas do ciclo vital. Os riscos ao desenvolvimento podem estar presentes na própria criança (componentes biológicos, temperamento e a própria sintomatologia), na família (história parental e dinâmica familiar) ou no ambiente (nível socioeconômico, suporte social, escolaridade e contexto cultural)⁽⁵⁾.

Deve-se levar em conta, na avaliação de fatores de risco, a "resiliência", que são as diferenças individuais na resposta das pessoas ao estresse e adversidade que funcionam como mecanismos de proteção⁽⁶⁾. Dessa forma, o contexto familiar pode contribuir para os processos de resiliência em trajetórias de desenvolvimento. A criança deve ser entendida nos seus diferentes contextos de desenvolvimento, incluindo, desde o micro-sistema familiar até o macro-sistema da cultura em que esta se insere⁽⁷⁾. O risco psicossocial familiar pode ser avaliado por meio de um índice, que inclui variáveis relevantes presentes no dia-a-dia da criança, a saber: baixa escolaridade dos pais, problemas conjugais freqüentes, habitação superlotada, rejeição à gravidez, maternidade/paternidade precoce entre outros⁽⁸⁾.

No âmbito da prevenção, o rastreamento de riscos no desenvolvimento inicial requer instrumentos que possam ser aplicados em larga escala e por diferentes profissionais para detecção precoce de possíveis problemas. Essa prática mostra-se consonante com os objetivos de atenção primária à saúde da criança. Nesse sentido, instrumentos sob a forma de Listas e Inventários, tais como o Teste de Triagem de Desenvolvimento Denver-II^(2,9) e a Lista de Avaliação de Vocabulário Expressivo (LAVE)^(3,10). Paralelamente à avaliação de indicadores do desenvolvimento da criança, faz-se necessária, também, a avaliação de riscos e recursos do contexto ambiental familiar, realizada por meio do Inventário HOME^(11-13).

O especialista em desenvolvimento infantil na atenção primária à saúde da criança necessita conhecer como se comporta uma criança com desenvolvimento típico, assim como identificar quais os fatores que podem contribuir para o desenvolvimento atípico. Os objetivos do presente estudo foram: a) detectar fatores de risco para problemas do desenvolvimento da criança nos quatro primeiros anos de vida; b) identificar recursos protetores no contexto do ambiente familiar; c) identificar as melhores variáveis preditoras desses riscos.

 

MÉTODO

A amostra foi composta por 120 crianças de 6 a 44 meses, de ambos os sexos, procedentes de uma amostra não clínica de uma comunidade atendida no Núcleo de Saúde da Família IV, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. A população cadastrada nesse Núcleo, por ocasião da coleta de dados, era composta por 311 crianças, sendo 76 de recém-nascidos até 12 meses e 235 com idade entre 12 e 48 meses. A amostra potencial inicial foi constituída por 199 crianças; porém 79 (40%) não participaram do estudo pelos seguintes motivos: recusa em participar do estudo (16%), mudanças de residência das famílias para fora da área de abrangência do Núcleo (18%) e impossibilidade para participar devido ao horário de trabalho da mãe (6%).

Foi realizada consulta às fichas de cadastramento das famílias dos agentes comunitários e aos prontuários de crianças que fazem parte do atendimento do Núcleo IV, para identificar aquelas que atendiam ao critério da idade. Após a identificação das crianças, foi feito o contato com a família e o convite para participar do estudo. As famílias assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido e participaram de uma entrevista devolutiva sobre os resultados da avaliação, assim como receberam orientações e, quando necessário, foram encaminhadas para especialistas. O presente estudo foi aprovado pela Diretoria Acadêmica de Ensino e Pesquisa do Centro de Saúde Escola da FMRP-USP e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola da FMRP-USP.

A avaliação da criança e do ambiente familiar foi previamente agendada e realizada em uma única visita domiciliar. As crianças foram avaliadas individualmente por meio do Teste de Denver-II⁽⁹⁾, que indica risco ou normalidade no desenvolvimento, identificando indicadores de atraso ou cuidado. As mães responderam ao Roteiro de Entrevista para Risco Biopsicossocial⁽¹⁴⁾, Índice de Risco Psicossocial⁽⁸⁾, Lista de Avaliação do Vocabulário Expressivo⁽¹⁰⁾ (somente para crianças de 24 a 44 meses), a Escala de Eventos Vitais⁽¹⁵⁾ e Questionário ABIPEME (Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado)⁽¹⁶⁾. O Inventário HOME para Observação e Medida do Ambiente⁽¹³⁾ foi preenchido por meio da observação da pesquisadora no lar da criança durante uma visita domiciliar.

Realizou-se a análise estatística descritiva das características sociodemográficas da amostra e das variáveis estudadas em termos de resultados obtidos por meio dos instrumentos de avaliação. Além disso, procedeu-se à análise de regressão logística. Os dados foram processados pelo Statistical Package for Social Sciences for Windows (SPSS), versão 12.0. O nível de significância adotado no estudo foi de 5% (= 0,05).

 

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 120 crianças de 6 a 44 meses (Mediana = 22 meses), sendo 58% do sexo masculino, incluindo 27% freqüentadoras de creche ou escola de Educação Infantil. As crianças integravam 107 famílias, e, em algumas destas, havia mais de uma criança com idade dentro do critério de participação no estudo. Com relação às características das famílias, elas eram formadas, predominantemente, (98%) pelos pais biológicos como cuidadores responsáveis pelas crianças. Quanto ao estado civil dos pais, predominou a união estável (77%) havendo uma parcela de 18% de mães solteiras. As mães e os pais eram adultos jovens, com idade mediana de 25/29 e variação de 14-49/20-58, respectivamente, e no caso de os cuidadores serem os avós, estes eram idosos, com idade mediana de 70/72, respectivamente, variando entre 68-70/72-78. O nível escolar predominante dos cuidadores foi de quatro anos de estudo, o que situa uma escolarização de nível fundamental. Quanto à ocupação profissional, 53% das cuidadoras não desempenhavam atividade remunerada, permanecendo no lar, e 24% estavam desempregadas. Os cuidadores, por sua vez, tinham atividade ocupacional não-qualificada ou semiqualificada, em sua maioria (66%) e 10% estavam desempregados.

Quanto à classe socioeconômica, pouco mais da metade (54%) procedia de famílias do nível D, enquanto que o restante era predominantemente dos níveis C (22%) e E (17%), segundo a classificação ABIPEME. A figura paterna, na maior parte das famílias (71%), era considerada o chefe da família. A renda familiar variou de uma condição de ausência de renda declarada até R$ 2.300,00, situando-se na faixa mediana de R$ 500,00. Quanto ao local da residência, a grande maioria das crianças (68%) morava na região localizada na favela.

De acordo com o Teste de Triagem de Denver-II, verificou-se que 33% do total das 120 crianças apresentaram risco para problemas de desenvolvimento. O risco ocorreu mais devido à presença de indicadores de "cuidados" do que propriamente de "atrasos" no desenvolvimento global. Nas áreas específicas de linguagem, motricidade fina e ampla, houve a presença de itens com "cuidado" em 35%, 19% e 21%, respectivamente. Deve-se destacar que, na área de linguagem expressiva e receptiva, houve alto índice de crianças que apresentaram indicadores de "cuidado" (35%) e 4% apresentaram "atraso".

Com relação aos resultados na LAVE, foi encontrado que, das 56 crianças avaliadas na faixa de 24 a 44 meses, ocorreu mediana de 90,95 de pontuação-padrão. Houve predomínio de classificação normal (93%), com pequena porcentagem de risco (7%) para problemas de desenvolvimento específico da linguagem expressiva, que envolvia a avaliação do vocabulário no repertório da fala das crianças.

Considerando o Inventário HOME, verifica-se mediana de 30 pontos em um conjunto de 45 itens. Pode-se acrescentar que 74% das crianças apresentaram um nível médio de estimulação no ambiente familiar. Com relação aos escores nas subescalas, responsividade, aceitação da criança, organização do ambiente físico em geral, envolvimento materno com a criança e oportunidades para variar o estímulo do cotidiano, as pontuações foram altas, com exceção de provisão de materiais apropriados à idade da criança. Pode-se salientar que nessa subescala, assim como na de aceitação da criança e de envolvimento materno, o limite inferior da amplitude de variação foi de zero; isso significa que, em algumas famílias, não havia brinquedos disponíveis para a criança, havia pouca aceitação desta e pouco envolvimento por parte das mães.

Em relação aos eventos vitais potencialmente estressores, vivenciados no último ano pelas famílias, relatados pelas mães na Escala de Eventos Vitais, a mediana foi de seis eventos, com variação de zero a 15 eventos. A maior ocorrência de eventos adversos se deu nas áreas relativas a assuntos de família (76%) e dificuldades pessoais (75%) em relação às áreas de finanças (66%), trabalho (62%), mudanças no ambiente (52%) e perda de suporte social (44%). A maior incidência de eventos adversos na amostra, que ocorreram acima de 25%, foram os relacionados a dívidas (54%) e perdas financeiras (44%), seguidos de nascimento na família (45%), perda do emprego (43%), mudanças de atividades recreativas (41%) e mudança do número de pessoas morando na casa (40%).

O modelo de predição analisado por meio da regressão logística permitiu verificar que apenas a variável escolaridade do pai mostrou ser preditora do risco para problemas de desenvolvimento global da criança na faixa de 6 a 44 meses. Com relação ao desenvolvimento da linguagem expressiva, foram encontradas duas variáveis como melhores preditoras do vocabulário da criança. Crianças com história de estado nutricional abaixo do normal aos seis meses de idade, segundo informação do cuidador, apresentaram 16 vezes mais chance de ter problemas de linguagem. Além disso, a presença de alto risco psicossocial no ambiente familiar da criança⁽⁸⁾ implicava quatro vezes mais chance de a criança ter problemas no desenvolvimento da linguagem expressiva (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados relativos às dificuldades e recursos individuais da criança mostraram que, nessa amostra, 33% das crianças estavam em risco para problemas de desenvolvimento; houve a presença de mais indicadores de cuidados do que propriamente de atrasos na aquisição de habilidades desenvolvimentais. Tais resultados são semelhantes ao do estudo brasileiro, no qual usaram o Teste de Denver-II e encontraram 34% de suspeita de atraso no desenvolvimento de crianças sem risco estabelecido aos 12 meses de idade cronológica corrigida, que haviam nascido no hospital de Pelotas e residiam na zona urbana⁽²⁾.

Cabe ressaltar que o índice de suspeita de risco na linguagem, identificado por meio do Denver-II, foi maior do que o encontrado pela LAVE (7%). O Denver-II avalia a linguagem receptiva e expressiva no que se refere aos aspectos de compreensão e expressão não só por palavras, mas por sons imitando o adulto ou pelo gesto de apontar do bebê.

A LAVE avalia a linguagem expressiva, que se apresenta por meio de palavras emitidas de forma compreensível para familiares e pessoas estranhas à criança. A presença de crianças em risco nessa área, nos primeiros anos de vida, merece atenção e cuidado por ser uma área de extrema importância para o desenvolvimento, na medida em que está vinculada diretamente à comunicação social, desenvolvimento cognitivo e aprendizagem escolar⁽¹⁷⁾.

Quanto ao contexto de desenvolvimento das crianças da amostra estudada, observou-se que, no ambiente familiar, havia indícios de grave risco psicossocial. Os cuidadores das crianças apresentavam baixo nível de escolaridade (em torno de quatro anos de estudo), profissões semiqualificadas ou não qualificadas, pertenciam à classe socioeconômica D e tinham renda familiar mediana inferior a dois salários mínimos vigentes. A maior parte das mães não gerava renda, pois permanecia no lar (53%) ou estava desempregada (24%).

As variáveis de escolaridade e emprego dos pais são consideradas variáveis distais, de acordo com a teoria ecológica, nos contextos de desenvolvimento da criança os quais, por sua vez, podem influenciar diretamente as interações sociais proximais que ocorrem no micro-sistema familiar, afetando, dessa forma, indiretamente, o seu desenvolvimento⁽⁷⁾. Essa configuração de indicadores permite verificar que as crianças possuíam contextos de desenvolvimento com múltiplos riscos psicossociais distais, envolvendo baixa escolarização e renda familiar insuficiente para o provimento de recursos materiais básicos para o seu sustento.

Com relação às variáveis proximais do contexto familiar verificaram-se bons índices de estimulação ambiental. Portanto, o fato de as crianças serem cuidadas por pais biológicos com união estável e contar com estímulos positivos no lar parece constituir-se em mecanismos protetores no contexto da adversidade psicossocial em que as famílias vivem.

Por outro lado, os cuidadores das crianças mencionaram como fontes de estresse assuntos de família e dificuldades pessoais, financeira ou de trabalho. A literatura aponta que o ambiente familiar que apresenta menos recursos e maior adversidade, incluindo problemas nas relações interpessoais, pode trazer problemas ao desenvolvimento emocional e comportamental da criança⁽¹⁸⁾.

O modelo de predição mostrou que, quanto maior o nível escolar do pai, menor a chance de risco para o desenvolvimento global da criança. Esse resultado pode estar de acordo com a hipótese de que, quanto maior o nível de escolaridade, melhor poderá ser o emprego do pai, o que promoverá renda e oportunidade de melhores condições de estímulos adequados para o favorecimento do desenvolvimento da criança. Assim como a escolaridade da mãe age como fator de proteção para o desenvolvimento da criança, a do pai também pode ter esse recurso.

A história do estado nutricional abaixo do normal aos seis meses de idade, segundo relato dos cuidadores, foi preditiva para problemas no desenvolvimento da linguagem expressiva, confirmando o resultado do estudo sobre a influência do aleitamento materno nas funções cognitivas de crianças⁽¹⁹⁾.

Observou-se, ainda, que a presença dos fatores de risco psicossocial na vida da criança foi preditiva para problemas na linguagem expressiva⁽⁸⁾. Pode-se pensar que com a presença de vários problemas (emocional e relacionamento), o cuidador não esteja disponível para dar os estímulos verbais necessários à criança, para que ela possa desenvolver seu vocabulário. Aliados a esses fatores, a baixa escolaridade e o desemprego crônico constituem-se também em variáveis com forte impacto no desenvolvimento da criança.

Apesar de haver risco psicossocial distal presente nessa amostra, este pode ter o seu efeito negativo moderado por mecanismos de proteção ao desenvolvimento, proporcionados por variáveis proximais da dinâmica das relações sociais e de estimulação das relações familiares, que foram avaliadas positivamente por meio do HOME. As primeiras interações da criança com o meio social, especialmente com os cuidadores primários, são fundamentais para seu desenvolvimento, pois é uma fase em que o cérebro se desenvolve rapidamente, estabelecendo as conexões neurais e criando um contexto que se amplia em uma rede de relações, causando forte impacto nos três primeiros anos de vida da criança⁽¹⁾.

O estudo sobre crianças em desenvolvimento deve levar em conta muitas vezes os fatores de risco psicossocial que não podem ser eliminados, na medida em que já tenham ocorrido, mas podem ter seus efeitos negativos neutralizados por ações efetivas de suporte psicossocial para facilitar o desfecho com sucesso de trajetórias de desenvolvimento. O processo de resiliência⁽⁶⁾ em meio à adversidade pode ser exatamente explicado pelo interjogo entre fatores de risco e mecanismos de proteção. Nesse sentido, portanto, a atuação na assistência primária em Programas de Saúde da Família necessita transcender à avaliação circunscrita ao crescimento físico da criança e identificação de doenças, para atingir um programa de "Vigilância do Desenvolvimento". Estudos futuros podem focalizar as inter-relações da dinâmica familiar em delineamentos longitudinais, a fim de contribuir para completar o panorama dos indicadores de risco para o desenvolvimento da criança e melhoria das condições de saúde. Além disso, pode-se testar modelos de intervenção que levem em conta a neutralização dos fatores de risco identificados como adversos para o desenvolvimento global e da linguagem.

 

CONCLUSÃO

A observação direta da criança e do ambiente familiar e o levantamento da história de vida foram instrumentos fundamentais para a compreensão do perfil de desenvolvimento da criança e da dinâmica de suas famílias. Apesar das adversidades socioeconômicas experimentadas, as famílias ofereciam estimulação adequada, e o risco para problemas de desenvolvimento foi da ordem de 33% na amostra estudada. Os fatores de risco psicossocial e fatores nutricionais da criança merecem atenção especial por aumentar a chance de problemas de desenvolvimento. Os achados mostram a relevância de analisar de forma combinada tanto os riscos quanto os recursos, na criança e na família, que influenciam a promoção do desenvolvimento. Recomenda-se a implementação de um Programa de Vigilância do Desenvolvimento no PSF, de avaliação continuada das crianças e do seu contexto ambiental, acompanhado de orientações para prevenção de problemas de desenvolvimento.

 

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